En julio de 2021, el NHS de Inglaterra puso en marcha el servicio nacional Learn From Patient Safety Events (LFPSE), un sistema centralizado que el personal sanitario puede utilizar para registrar y acceder a información relacionada con incidentes de seguridad del paciente en todo el país utilizando la base de datos del NHS.
Como proveedor que cumple la LFPSEestamos escribiendo una serie de artículos de blog para ayudar a los profesionales sanitarios a comprender mejor este nuevo sistema de registro de incidentes. Puede consultar nuestros artículos anteriores aquí:
#1 Las cinco W de la LFPSE - El nuevo sistema de notificación de incidentes en el Reino Unido.
#3 5 razones por las que necesita el sistema de notificación de incidentes de MEG conforme a la LFPSE
Este es el último blog de nuestra serie y se centra en responder a una pregunta sencilla pero fundamental.
En definitiva, ¿qué es el "aprendizaje" en la seguridad del paciente?
La seguridad del paciente es un aspecto crítico del sistema sanitario que ha recibido gran atención en los últimos años. Es fundamental para prestar una asistencia de alta calidad, eficaz y eficiente, mejorar los resultados de los pacientes y prevenir acontecimientos adversos. También es un factor esencial para generar confianza entre los pacientes y los profesionales sanitarios.
Por eso es crucial que las organizaciones y los profesionales sanitarios comprendan los diversos conceptos y prácticas que contribuyen a la seguridad general del paciente. Y de ahí surge el concepto de "aprendizaje".
Comprender el concepto de "aprendizaje" en la seguridad del paciente
El aprendizaje, en el contexto de la seguridad del paciente, se refiere a la adquisición de conocimientos, actitudes y habilidades que contribuyen a reducir la probabilidad de que se produzcan acontecimientos adversos y a aplicarlos para mejorar la calidad de la atención prestada. Este aprendizaje puede adoptar muchas formas, desde la formación y la educación formales hasta la formación en el puesto de trabajo, o incluso algo tan sencillo como compartir las mejores prácticas y experiencias entre los profesionales sanitarios.
El objetivo es ayudar a los profesionales sanitarios a identificar los riesgos y determinar la mejor forma de eliminarlos, proporcionando así una asistencia lo más segura y eficaz posible. Para ello es necesario un compromiso permanente de supervisar, evaluar y abordar las áreas de riesgo y utilizar los conocimientos adquiridos para impulsar un cambio positivo.
Hay varias formas de aprendizaje que son relevantes para la seguridad del paciente, entre ellas:
Desarrollo Profesional Continuo (DPC) - Diseñado para ayudar a mejorar la experiencia en la materia, se refiere al proceso continuo de desarrollo y mejora de habilidades, conocimientos y experiencia a través de actividades y programas. El DPC puede adoptar diversas formas, como la asistencia a conferencias, talleres y sesiones de formación, la realización de cursos o certificaciones, la investigación, el asesoramiento y la tutoría, entre otras. Esto permite a los profesionales de la salud seguir siendo competentes y conocedores de su campo y mantenerse al día de los últimos avances y las mejores prácticas.
Análisis de causa raíz (ACR) - Conocido como enfoque sistemático de resolución de problemas, el ACR consiste en identificar y abordar la(s) causa(s) subyacente(s) de los acontecimientos adversos para evitar que se repitan en el futuro. Se utiliza con frecuencia para el aprendizaje y la mejora continua de la seguridad del paciente.
Notificación de incidentes: es el proceso de documentar sucesos como errores médicos, cuasi accidentes, fallos de los equipos, mala gestión de la medicación, etc., para ayudar a los profesionales sanitarios a identificar áreas de mejora y realizar cambios para evitar que se produzcan incidentes similares en el futuro.
El personal sanitario tiene la responsabilidad de garantizar el máximo nivel de seguridad de los pacientes. Si se toman el tiempo necesario para formarse en los conceptos de seguridad del paciente y buscan activamente oportunidades de desarrollo profesional continuo, juntos pueden influir positivamente en los resultados de los pacientes y mejorar la prestación de la asistencia.
La seguridad del paciente y los beneficios del "aprendizaje
Comprender y aplicar el aprendizaje en los programas de seguridad del paciente respalda el objetivo de proporcionar una atención de alta calidad, segura y eficaz a los pacientes a través de:
Mejores resultados clínicos: Mediante el aprendizaje continuo y la adaptación a nuevas prácticas y técnicas, los profesionales sanitarios pueden mejorar los resultados de los pacientes y reducir los efectos adversos. Esto es crucial en un sector tan cambiante y dinámico como el sanitario.
Mejora continua de la calidad: Comprender e incorporar el proceso de aprendizaje a los programas de seguridad del paciente fomenta la mejora continua, lo que permite a los profesionales sanitarios identificar los puntos débiles y realizar los cambios necesarios para garantizar la seguridad del paciente.
Mejora del trabajo en equipo: La aplicación del aprendizaje en los programas de seguridad del paciente ayuda a mejorar el trabajo en equipo y la colaboración entre los profesionales sanitarios. Esto crea un entorno de apoyo en el que los proveedores pueden compartir conocimientos, habilidades y experiencias para mejorar la atención al paciente.
Implantar el "aprendizaje" en los programas de seguridad del paciente
En las secciones anteriores hemos establecido que la seguridad del paciente y el aprendizaje a partir de ella son cruciales en la asistencia sanitaria. Y aunque las políticas y los procedimientos contribuyen a prevenir daños, no es suficiente. Las organizaciones también deben poner en marcha iniciativas prácticas para promover el aprendizaje continuo y mejorar la seguridad general de los pacientes. Algunas formas de conseguirlo son
1. Fomentar una cultura de aprendizaje: El primer paso, y posiblemente el más fundamental, para implantar el aprendizaje en los programas de seguridad del paciente es promover una cultura que valore y fomente el aprendizaje continuo dentro de su organización.
Hay muchas maneras de hacerlo, como facilitar el acceso del personal a la formación, talleres, cursos en línea y programas de coaching, reconocer y recompensar a las personas comprometidas con el aprendizaje y el desarrollo, ofrecer oportunidades para la retroalimentación y animar al personal a aprender de las experiencias de sus compañeros y pacientes.
Uno de los objetivos del servicio de LFPSE es promover una cultura del aprendizaje que no convierta los errores en villanos, sino que los considere como una posibilidad única de aprendizaje, ya que entender lo que salió mal y abordarlo evitará que el daño llegue a los pacientes en el futuro. La mentalidad de que los errores son en realidad oportunidades de oro para el aprendizaje conducirá a una mayor seguridad del paciente en el futuro.
2. Identificar los riesgos y las causas profundas: Para mejorar continuamente la seguridad del paciente y garantizar que no vuelva a producirse el mismo evento adverso, es esencial identificar la causa raíz.
Esto puede hacerse recopilando toda la información disponible sobre el incidente, utilizando un enfoque estructurado para identificar los factores contribuyentes, empleando la técnica de los "5 porqués", en la que se pregunta repetidamente "por qué" hasta llegar a la causa subyacente, realizando un análisis de la causa raíz (ACR), auditorías periódicas de la seguridad del paciente y comentarios de los pacientes y el personal.
3. Promover la práctica basada en la evidencia: La práctica basada en la evidencia (PBE) en la atención sanitaria es un método de toma de decisiones que integra la experiencia clínica, los valores y las preferencias de los pacientes con la mejor evidencia disponible. Con esta metodología, el personal sanitario puede tomar decisiones más informadas sobre la atención al paciente y, a su vez, mejorar la calidad asistencial y aumentar la seguridad del paciente.
4. Invertir en tecnología y herramientas: La tecnología y las herramientas como la historia clínica electrónica, el análisis predictivo y el software de gestión de la calidad pueden ayudar a las organizaciones sanitarias a rastrear y analizar datos sobre incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Esta información y la tecnología pueden utilizarse como recurso de aprendizaje para desarrollar y aplicar intervenciones específicas destinadas a mejorar la seguridad de los pacientes, medir el impacto y compartir las enseñanzas con el conjunto de la comunidad sanitaria.
Las organizaciones sanitarias también pueden utilizar potentes herramientas como Lean Six Sigma para diseñar procesos y procedimientos más fiables y menos propensos a causar daños a los pacientes, mejorando a su vez la seguridad general de éstos.
Hoy en día, las organizaciones de sectores de alto riesgo, como la sanidad, ya están utilizando las últimas tecnologías, como la IA y el aprendizaje automático, para identificar y aprender de los patrones de eventos, los procesos de alto riesgo, etc., con el fin de evitar errores evitables en todas sus operaciones.
Conclusión:
Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de comprender y aplicar el aprendizaje en los programas de seguridad del paciente. Mediante el fomento de una cultura de aprendizaje, la identificación de riesgos y causas fundamentales, la utilización de prácticas basadas en pruebas y la inversión en tecnología y herramientas, las organizaciones sanitarias pueden mejorar continuamente la seguridad de los pacientes y ofrecerles la mejor atención posible.
Al hacer del aprendizaje y la mejora una prioridad en sus programas de seguridad del paciente, los profesionales sanitarios no sólo mejorarán la calidad de la atención que prestan, sino que también inculcarán una cultura de mejora continua que beneficiará a sus pacientes y a su organización en los años venideros.