En julio de 2021, el NHS England puso en marcha el servicio nacional Learn From Patient Safety Events (LFPSE), un sistema centralizado que el personal sanitario puede utilizar para registrar y acceder a información relacionada con incidentes de seguridad del paciente utilizando la base de datos del NHS.
Como proveedor que cumple la LFPSEestamos escribiendo una serie de artículos de blog para ayudar a los profesionales sanitarios a comprender mejor este nuevo sistema de registro de incidentes. Puede consultar nuestros artículos anteriores aquí:
#1 Las cinco W de la LFPSE - El nuevo sistema de notificación de incidentes en el Reino Unido.
#3 5 razones por las que necesita el sistema de notificación de incidentes de MEG conforme a la LFPSE
Este artículo es otra entrevista de expertos, esta vez con Marcos Manhaes, Jefe de Notificación de Incidentes de Seguridad del Paciente en el NHS de Inglaterra.
Al frente de la transición del NRLS al LFPSE, Marcos aboga firmemente por la transparencia de los datos de seguridad de los pacientes y la interoperabilidad de los sistemas en todo el NHS. Cuenta con más de 30 años de experiencia en inteligencia, análisis de datos, desarrollo y garantía de sistemas en organizaciones privadas internacionales, hospitales públicos y organismos nacionales de salud pública del Reino Unido.
Tuvimos la oportunidad de hablar con él sobre la implantación de la LFPSE en las organizaciones, lo que los proveedores deben tener en cuenta durante la transición del NRLS al nuevo sistema de registro de incidentes, y mucho más. He aquí algunas ideas interesantes de nuestra conversación.
Se dice que "mejorar el aprendizaje" es un objetivo clave del servicio LFPSE. ¿Qué aspecto tiene esto y cómo se conseguirá?
Nuestro objetivo con el servicio LFPSE es mejorar la calidad de los datos sobre seguridad del paciente y ofrecer a los proveedores un mejor acceso a esa información.
Dado que una de las dimensiones de la calidad de los datos es la actualidad, la LFPSE proporcionará a las organizaciones acceso a datos en tiempo real pertinentes para las situaciones y contextos actuales, como la escasez de personal o una crisis gripal, en lugar de información antigua registrada, por ejemplo, hace más de seis meses.
El LFPSE también permitirá a los profesionales sanitarios volver atrás y actualizar sus registros de incidentes, lo que no era posible con el NRLS. Y como todas las actualizaciones se realizan en tiempo real, serán visibles para todos como la única versión de la verdad, en lugar de múltiples cortes de datos extraídos en diferentes momentos.
Para mejorar el acceso a los datos sobre seguridad de los pacientes, hemos desarrollado una aplicación de acceso a datos en la que los proveedores pueden realizar consultas y obtener informes personalizados. Por ejemplo, si una organización está creando una nueva iniciativa de seguridad del paciente y quiere reunir pruebas que respalden su trabajo, puede utilizar la aplicación y obtener esa información en cualquier momento. Esto también significa que las organizaciones no tienen que depender únicamente de los informes mensuales, trimestrales o anuales de NHS England, que pueden o no darles la información exacta que buscan.
"Aprender a minimizar las posibilidades de que las cosas salgan mal y maximizar las de que salgan bien es clave".
A menudo se critica a los sistemas de notificación de incidentes porque hacen hincapié en aprender de los errores o de las cosas que salieron mal y pasan por alto las cosas que salieron bien. Pero tiene que haber un equilibrio: aprender a minimizar la posibilidad de que las cosas vayan mal y aprender a minimizar las posibilidades de que las cosas salgan mal y maximizar las posibilidades de que salgan bien.
Y eso es lo que pretende el conjunto de datos Good Care de LFPSE. El personal sanitario puede compartir las buenas prácticas de su organización que están teniendo un impacto positivo; otros pueden acceder a esos datos y aprender de ellos. Al fin y al cabo, esperamos que todas estas funciones contribuyan al aprendizaje.
¿En qué benefician los avances tecnológicos del servicio LFPSE a los profesionales sanitarios?
Dado que el NRLS es un sistema heredado construido hace más de 20 años, no ofrece las funciones ni la experiencia de usuario que es capaz de ofrecer el software moderno de hoy en día. Por eso necesitábamos un sistema de registro de incidentes mejor y actualizado, basado en la nube, que tuviera en cuenta la experiencia del usuario y fuera fácil de mantener. Por eso creamos el servicio LFPSE.
En términos de tecnología, el aprendizaje automático es algo que nos entusiasma. Aunque es pronto, ya podemos ver resultados positivos de su uso para supervisar los datos. Dado que nuestra capacidad analítica y clínica en términos de revisión de incidentes es limitada, contar con el apoyo de procesos automatizados nos permite identificar nuevos riesgos, abordarlos y recopilar datos valiosos a los que luego pueden acceder los proveedores de atención sanitaria".
Y realmente no hay límite en cuanto a números, porque podemos procesar millones de registros o toda la base de datos en unos minutos, algo imposible de hacer manualmente. También estamos entrenando a la máquina para que aprenda de los comentarios y la experiencia del equipo clínico cuando evalúa los incidentes, sobre qué registros son interesantes, relevantes, nuevos o inusuales. Esto nos permite identificar y filtrar incidentes que, de otro modo, habríamos pasado por alto, simplemente por su gran volumen".
Otra mejora tecnológica en la que estamos trabajando es hacer sugerencias al usuario a través del sistema. Por ejemplo, cuando un trabajador sanitario informa de un incidente relacionado con la gestión de la medicación, podemos ofrecerle comentarios, sugerencias o recursos, como guías nacionales, para ayudarle a desenvolverse en esa situación. También podemos realizar análisis de sentimientos para identificar el estado emocional que subyace a la descripción de un incidente y apoyarles en consecuencia. Por ejemplo, si están disgustados por el incidente, podemos dirigirles a recursos que les ayuden a sentirse bien.
Este nuevo sistema tiene un gran potencial, y estamos entusiasmados con lo que está por venir.
¿Cuáles son algunas de las preocupaciones que suelen tener los profesionales sanitarios sobre la LFPSE y qué opina al respecto?
Hemos recibido muchas opiniones del personal sanitario, lo cual es deseable y de esperar cuando se lanza un nuevo sistema o se implanta un cambio. Por eso es muy importante que observemos y escuchemos cómo se siente la gente con el cambio del NRLS al LFPSE y qué apoyo necesitan de nosotros.
Por ejemplo, algunos proveedores quieren acceder a los datos en tiempo real, pero no quieren presentarlos en tiempo real. Se trata de un compromiso entre la comodidad de presentar los datos más adelante y la necesidad de disponer de datos en tiempo real para evaluar la seguridad de los pacientes, por ejemplo, en caso de huelga de enfermeros o de ambulancias. Tener acceso a esos datos en tiempo real nos ayuda a hacer frente a los problemas que van surgiendo, así como a estar mejor preparados para otro suceso de este tipo en el futuro.
En situaciones como estas, se trata de mantener conversaciones abiertas y sinceras con los proveedores, comprender sus necesidades, retos y limitaciones, tranquilizarles sobre cómo se mitigarán los problemas planteados y describirles las ventajas y los posibles riesgos de no disponer de datos en tiempo real, es decir, la incapacidad de responder rápidamente a los problemas que surjan o la posibilidad de causar daños a los pacientes.
"Se trata de mantener conversaciones abiertas y sinceras con los proveedores, comprender sus necesidades, retos y limitaciones y tranquilizarles sobre cómo se mitigarán los problemas planteados".
Otro motivo de preocupación es la falta de denuncias. Una de las principales razones por las que el personal no informa de los incidentes es el miedo a ser sancionado por denunciarlos. El otro problema es la falta de respuesta. La gente notifica incidentes y no recibe respuesta. Intentamos solucionar estos problemas en el marco de una estrategia más amplia de seguridad del paciente.
Y hay una tercera razón: el tiempo que se tarda en notificar un incidente. Esto está relacionado con la experiencia del usuario. Para resolver este problema, los proveedores deben trabajar con su proveedor local de sistemas de gestión de riesgos y abogar por la modernización y el diseño centrado en el usuario. Proporcionando información a su actual socio de LRMS y abogando por cambios en las interfaces de usuario o en los procesos de introducción de datos, pueden optimizar su sistema de registro de incidentes y aumentar la eficiencia.
Esa es una de las razones por las que hemos ampliado el plazo de la LFPSE de marzo de 2023 a septiembre de 2023. Esperamos que las organizaciones sanitarias aprovechen al máximo este tiempo para resolver los problemas y presionar a su proveedor de LRMS para que mejore en términos de interfaz y experiencia de usuario. Sugiero a los proveedores que echen un vistazo a distintas aplicaciones, no necesariamente de gestión de riesgos, sino cualquier aplicación que les guste, y obtengan algunas ideas sobre nuevas funciones y experiencia de usuario.
¿Qué pueden hacer los proveedores de LRMS para ayudar a las organizaciones sanitarias a implantar la LFPSE?
Como proveedor, es crucial mantener un diálogo abierto con el cliente y centrarse en ofrecer un sistema que dé prioridad a la experiencia del usuario; trabajar con la organización sobre la mejor manera de implantar la LFPSE dentro de su sistema local de gestión de riesgos.
También es importante que los vendedores no consideren la implantación de la LFPSE como un proyecto aislado, sino como un proceso iterativo en el que las opiniones de los clientes se tienen en cuenta continuamente y se aplican de forma óptima, mejorando todo el proceso de notificación de incidentes.
Se trata de investigar a los usuarios y de estar en contacto permanente con ellos, no sólo para facilitarles la transición a la LFPSE, sino también para ofrecerles una interfaz y una experiencia mejores.
Además, no dudes en ponerte en contacto conmigo para discutir algunas ideas y nuevas formas de facilitar la integración de LFPSE y mejorar la experiencia del usuario.
¿Qué pueden hacer las organizaciones sanitarias para contribuir a la implantación de la LFPSE?
El primer paso es aceptar el cambio de NRLS a LFPSE. Como he dicho antes, simplemente no podemos seguir funcionando con un software de hace 20 años. Es caro y requiere mucho mantenimiento manual. Lo mejor es trabajar con nosotros en el equipo nacional para que esto sea lo más sencillo y fácil posible para todos.
Dependemos de que la gente nos diga cómo podemos cambiar las cosas para que funcionen "X", "Y" y "Z". Este compromiso con el usuario final es crucial para mejorar el sistema.
La comunicación también es clave. Hemos reunido muchos recursos, como salvapantallas y carteles, que las organizaciones pueden utilizar para informar a su personal sobre el cambio. En nuestro sitio web y en la plataforma NHS Futures hay recursos adicionales en forma de vídeos y guías. También ofrecemos sesiones para las personas que quieran saber más sobre la LFPSE o tengan preguntas sobre el nuevo sistema. Puede inscribirse en estas sesiones en el sitio web de NHS England y en la plataforma de colaboración FutureNHS.
También puede consultar nuestros datos de contacto en el sitio web de NHS England. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, somos un equipo muy pequeño, ¡pero estamos todos disponibles!