La seguridad de los pacientes no mejora por el mero hecho de que se notifiquen los incidentes.
La situación mejora porque las organizaciones aprenden de ellos, investigan sus causas, aplican medidas correctivas que abordan los problemas sistémicos y, a continuación, realizan un seguimiento para garantizar que las mejoras se mantengan.
Por desgracia, es precisamente en este punto donde muchas organizaciones sanitarias encuentran dificultades. A menudo, los informes de incidentes se registran en un sistema, las investigaciones se gestionan en otro, el seguimiento de las medidas se lleva a cabo en hojas de cálculo y las pruebas se almacenan en múltiples ubicaciones. El valioso aprendizaje queda fragmentado, se pierde la rendición de cuentas y los mismos riesgos siguen repitiéndose.
El sistema moderno de notificación de incidentes sanitarios debería ir mucho más allá del mero registro de eventos adversos y cuasiincidentes. Debería proporcionar a las organizaciones sanitarias un método estructurado para identificar riesgos, fomentar las mejores prácticas en la investigación de incidentes, asignar la responsabilidad de las medidas a adoptar, demostrar el cumplimiento normativo y poder hacer un seguimiento del impacto en los indicadores de seguridad del paciente.
La notificación de incidentes hospitalarios va más allá del mero registro de los sucesos
La notificación de incidentes hospitalarios es el proceso estructurado de documentar los sucesos relacionados con la seguridad del paciente, los conatos de incidente, los eventos adversos, los incidentes relacionados con el personal y otras situaciones que puedan afectar a la calidad o la seguridad de la atención sanitaria.
Sin embargo, la eficacia de la notificación de incidentes no se mide por el número de informes presentados, sino por lo que ocurre a continuación. El objetivo no es atribuir culpas, sino fomentar el aprendizaje organizativo.
Una comunicación eficaz permite a los profesionales sanitarios identificar tendencias, investigar las causas fundamentales, reducir los riesgos futuros y mejorar los resultados de los pacientes. Las organizaciones con una cultura de comunicación consolidada abordan los incidentes como oportunidades para reforzar los sistemas, en lugar de buscar la culpa de una persona concreta. Esto se ajusta a las directrices internacionales sobre seguridad del paciente, entre las que se incluyen las recomendaciones de la OMS y el Marco de Respuesta a Incidentes de Seguridad del Paciente (PSIRF) del NHS, que hacen hincapié en el aprendizaje y la mejora del sistema por encima de la atribución de culpas.
¿Qué es un incidente en el ámbito sanitario?
Se entiende por «incidente» cualquier suceso o circunstancia que:
provocó daños a un paciente
podría haber causado daños (incidente sin consecuencias graves)
la seguridad del personal afectado
interrupción de las operaciones clínicas
incumplimiento normativo
generó un riesgo organizativo
Algunos ejemplos son:
Errores en la medicación
Caídas de pacientes
Lesiones por presión
Averías en los equipos
Errores en la identificación de los pacientes
Violencia y agresión
Fugas de datos
Errores en la documentación clínica
Incidentes de seguridad
Accidentes laborales
Es fundamental registrar tanto los eventos adversos como los conatos de error, ya que estos últimos suelen poner de manifiesto los puntos débiles antes de que los pacientes sufran daños.
Por qué es importante la notificación de incidentes en los hospitales
El sector sanitario es uno de los entornos operativos más complejos del mundo. Cada día se toman miles de decisiones clínicas y se llevan a cabo traspasos, procedimientos y comunicaciones entre múltiples departamentos. Incluso los sistemas mejor diseñados pueden sufrir fallos. Sin un sistema estructurado de notificación de incidentes, las organizaciones pierden visibilidad sobre los riesgos emergentes.
Un sistema eficaz de notificación de incidentes permite a los hospitales:
Detectar antes los riesgos para la seguridad de los pacientes
Identificar temas y tendencias recurrentes
Apoyar el análisis de las causas fundamentales
Cumplir con los requisitos normativos y de acreditación
Mejorar el aprendizaje organizativo
Reforzar la gobernanza
Aumentar la rendición de cuentas
Demostrar una mejora continua de la calidad
Las investigaciones y las directrices internacionales sobre seguridad del paciente destacan sistemáticamente la notificación de incidentes como un componente fundamental del aprendizaje organizativo, al tiempo que reconocen que la notificación por sí sola es insuficiente a menos que las organizaciones actúen en función de los resultados.
No basta con notificar los incidentes en el ámbito sanitario
Uno de los mayores errores es pensar que notificar un incidente mejora la seguridad. No es así. Notificarlo simplemente genera información.
La mejora real se produce cuando las organizaciones:
Averigua qué ha pasado
Entender por qué ocurrió
Identificar las causas fundamentales
Asignar medidas correctivas
Hacer un seguimiento de los avances
Comprobar la eficacia
Compartir el aprendizaje organizativo
Los organismos reguladores y de acreditación esperan cada vez más este enfoque de «circuito cerrado», ya que demuestra que las organizaciones sanitarias están aprendiendo de los incidentes, en lugar de limitarse a documentarlos. La JCI y la PSIRF, por ejemplo, hacen especial hincapié en el aprendizaje, la respuesta proporcionada y la mejora de la seguridad tras los incidentes.
Características de un sistema eficaz de notificación de incidentes en los hospitales
No todos los sistemas de notificación de incidencias aportan una mejora significativa. Los sistemas más eficaces combinan la facilidad de uso con la gobernanza y el análisis de datos.
Entre sus principales capacidades se incluyen:
Informes sencillos
El personal debería poder notificar incidentes rápidamente desde ordenadores de sobremesa o dispositivos móviles mediante formularios intuitivos. Los procesos de notificación complicados disuaden de presentar notificaciones.
Flujos de trabajo estandarizados
Una clasificación coherente garantiza la calidad de los datos y hace que el análisis de tendencias sea más fiable en todos los departamentos y centros.
Notificaciones inmediatas
Las partes interesadas pertinentes deberían recibir automáticamente alertas cuando se notifiquen incidentes graves.
Gestión de investigaciones
Las investigaciones deben documentarse en el mismo sistema, incluyendo los plazos, las pruebas y las conclusiones.
Análisis de las causas fundamentales
El sistema debería admitir metodologías de investigación estructuradas, en lugar de basarse únicamente en descripciones narrativas.
Gestión de acciones
Cada recomendación debe convertirse en una acción con seguimiento que incluya:
propiedad
plazos
escalada
seguimiento de la finalización
Análisis y paneles de control
Los responsables del sector sanitario necesitan información en tiempo real sobre:
número de incidentes
gravedad
temas recurrentes
medidas pendientes
rendimiento de los departamentos
riesgo organizativo
Informes reglamentarios
La documentación debe estar fácilmente disponible para las inspecciones, las evaluaciones de acreditación y las reuniones de gobierno.
Creación de una sólida cultura de notificación de incidentes
La tecnología por sí sola no basta para garantizar una asistencia sanitaria más segura. La cultura organizativa desempeña un papel igualmente importante.
Los hospitales con altas tasas de notificación no son necesariamente menos seguros.
En muchos casos, son más seguros porque el personal se siente con confianza para informar de los problemas sin temor a que se le culpe.
Las organizaciones de alto rendimiento suelen:
fomentar la notificación de cuasiaccidentes
proporcionar comentarios oportunos a los periodistas
comunicar las lecciones aprendidas
identificar oportunidades de mejora
involucrar al personal de primera línea en la búsqueda de soluciones
demostrar un compromiso visible por parte de los dirigentes
Cómo ayuda MEG a los hospitales a cerrar el ciclo
En MEG, creemos que la notificación de incidentes debe ser el punto de partida, y no el punto final, del proceso de mejora continua.
Nuestro software de gestión de la calidad sanitaria integra la notificación de incidentes en todas las fases del proceso de mejora de la calidad, lo que ayuda a los hospitales a pasar de la identificación de riesgos a la demostración de resultados cuantificables.
Con MEG, las organizaciones pueden:
Registrar incidencias desde cualquier punto de la organización
Gestionar las investigaciones y el análisis de las causas fundamentales
Elaborar planes de medidas correctivas
Realizar un seguimiento del progreso dentro del programa
Supervisar las acciones pendientes y la rendición de cuentas
Identificar tendencias mediante paneles de control en tiempo real
Presentar la documentación necesaria para las inspecciones y la acreditación
Demostrar una mejora continua de la calidad
A diferencia de los programas independientes de notificación de incidentes, MEG integra la gestión de incidentes en el ecosistema más amplio de gobernanza sanitaria.
Por ejemplo, un incidente puede provocar:
un auditoría para verificar el cumplimiento normativo en todos los departamentos
un Plan de acción para asignar, supervisar y verificar las medidas correctivas
actualizaciones de las políticas y los documentos para reflejar los nuevos procedimientos
a Experiencia del paciente en la que las quejas o comentarios se refieren al mismo problema
documentación de acreditación que demuestre cómo se identificaron, abordaron y supervisaron los riesgos a lo largo del tiempo
¿Estás listo para modernizar el proceso de notificación de incidentes de tu hospital?
Descubre cómo la solución integrada de notificación de incidentes sanitarios y gestión de riesgos de MEG ayuda a los hospitales a registrar los incidentes, investigar sus causas, realizar un seguimiento de las medidas adoptadas y demostrar una mejora continua de la calidad.