Cuando se detecta un problema de calidad en el ámbito sanitario, la primera explicación rara vez es la definitiva.
Se produce un error en la medicación. Un paciente sufre una caída a pesar de las precauciones documentadas. Se detecta un empeoramiento del estado de un paciente, pero se retrasa la notificación a los superiores. Estos sucesos indican a una organización lo que ha ocurrido, pero la primera explicación no aclara necesariamente por qué ocurrió.
Con demasiada frecuencia, la causa inmediata se convierte en la conclusión: alguien eligió el medicamento equivocado, no se siguió un procedimiento o no se transmitió la información. Las medidas correctoras pueden entonces centrarse en la persona, en lugar de examinar las circunstancias que permitieron que se produjera el incidente.
El Análisis de la causa raíz: los «cinco por qué» ayuda a las organizaciones sanitarias a ir más allá de los síntomas, animando a los equipos a plantear preguntas cada vez más profundas hasta descubrir los problemas de sistema, proceso o gobernanza que rodean a un suceso.
Si se utiliza correctamente, el método de los «cinco porqués» no se centra tanto en buscar a un responsable como en plantear una pregunta mucho más útil: ¿qué permitió que se produjera este incidente y qué hay que cambiar para reducir la probabilidad de que vuelva a ocurrir?
Más allá de lo obvio
La fuerza del método de los «cinco por qué» reside en su sencillez. En lugar de conformarse con la primera explicación de un incidente, los investigadores siguen preguntándose «¿por qué?» para analizar los factores que contribuyeron a que se produjera.
El objetivo no es formular exactamente cinco preguntas. En algunas investigaciones se llega a la causa raíz tras tres preguntas, mientras que en otras se necesitan seis o siete. Lo importante es ir más allá de los síntomas inmediatos y comprender los sistemas, los procesos o los factores organizativos que contribuyeron al suceso.
Esta mentalidad es especialmente importante en el ámbito sanitario.
Imaginemos una investigación que llegue a la conclusión de que se produjo un error de medicación porque un miembro del personal «seleccionó el medicamento equivocado». Puede que eso sea cierto desde el punto de vista fáctico, pero deja sin respuesta varias preguntas importantes.
¿Por qué fue posible seleccionar el medicamento equivocado? ¿Se almacenaban juntos productos similares? ¿Se habían producido anteriormente incidentes que estuvieron a punto de derivar en errores con los mismos productos? ¿Se identificaba el riesgo en los procedimientos existentes? ¿Se aplicaban los controles adecuados?
Esas preguntas hacen que la investigación pase de centrarse en quién cometió el error a centrarse en por qué el sistema permitió que el error llegara al paciente.
Los incidentes sanitarios también pueden implicar múltiples factores que interactúan entre sí, por lo que el método de los «cinco porqués» no debe considerarse una forma de reducir cada suceso a una única causa raíz definitiva. Los incidentes más complejos pueden requerir metodologías de investigación más amplias. Su valor reside, más bien, en ofrecer una forma estructurada de cuestionar las explicaciones obvias y explorar las causas subyacentes y los factores que contribuyen a ellas.
Una investigación sólida basada en los «cinco porqués» depende de unas pruebas sólidas
Muchas organizaciones consideran que el análisis de las causas raíz es algo que comienza tras producirse un incidente. En realidad, la eficacia de las investigaciones depende de la calidad de la información recopilada previamente.
Los investigadores del incidente pueden tener que tener en cuenta el informe original del suceso, la secuencia y la cronología de los hechos, los testimonios de las personas implicadas, los historiales clínicos pertinentes, las políticas y los procedimientos, incidentes similares anteriores o cuasiaccidentes, así como cualquier otra información disponible sobre calidad y seguridad. Los resultados de la auditoría también pueden aportar pruebas de apoyo útiles cuando sea pertinente.
Por lo tanto, el método de los «cinco porqués» no debería convertirse en un ejercicio de especulación. Cada respuesta debería animar a los investigadores a buscar pruebas que respalden —o pongan en duda— la explicación que va surgiendo.
Un ejemplo de análisis de la causa raíz mediante los «cinco por qué» en el ámbito sanitario
Imaginemos un caso ilustrativo en el que un paciente recibe un medicamento equivocado tras confundirse, durante la administración, dos medicamentos con envases similares. El error se detecta tras la administración y el paciente requiere una vigilancia adicional. La explicación inmediata podría ser que se seleccionó el medicamento equivocado.
Una investigación basada en los «cinco porqués» va más allá.
¿Por qué se le administró al paciente un medicamento equivocado?
Porque se seleccionó el producto incorrecto durante la administración del medicamento.
¿Por qué se seleccionó el producto equivocado?
Porque dos medicamentos con envases similares estaban almacenados uno al lado del otro en la zona de almacenamiento de medicamentos.
¿Por qué se almacenaban juntos los medicamentos de aspecto similar?
Dado que el proceso de almacenamiento vigente no exigía que estos medicamentos estuvieran separados físicamente ni claramente diferenciados.
¿Por qué el proceso de almacenamiento no incluía controles adicionales para los medicamentos de aspecto similar?
Dado que el riesgo asociado a estos productos no se había identificado previamente en el procedimiento de almacenamiento de medicamentos.
¿Por qué no se había identificado ese riesgo ni se había incorporado al procedimiento?
Porque no existía un proceso establecido para revisar los incidentes relacionados con la medicación y los conatos de incidente, con el fin de determinar si los riesgos recurrentes exigían cambios en los controles y procedimientos de almacenamiento.
La causa inmediata del incidente fue la elección de un medicamento equivocado. Si nos quedáramos ahí, esto podría llevar a que un miembro concreto del personal recibiera formación adicional o se le recordara que debe comprobar los medicamentos con más cuidado.
El análisis de los «cinco porqués» pone de manifiesto un problema más amplio. La organización puede plantearse ahora si es necesario modificar las medidas de almacenamiento de los medicamentos, si los medicamentos de aspecto similar deben separarse o identificarse con mayor claridad, si es preciso revisar el procedimiento correspondiente y si existen riesgos similares en otros ámbitos.
Este es un ejemplo ilustrativo. Las causas, la metodología de investigación y las medidas de control adecuadas tras un incidente relacionado con la medicación dependerán de las circunstancias y de los procesos de seguridad del paciente propios de la organización.
El primer «¿por qué?» puede dar lugar a más de una respuesta
Los incidentes reales en el ámbito sanitario rara vez son tan lineales como el diagrama de los «cinco porqués» que aparece en los libros de texto. Imagina que te preguntas por qué se retrasó la escalada de un paciente cuyo estado se estaba deteriorando. La investigación podría identificar varios factores que contribuyeron a ello: las responsabilidades no estaban claras durante el relevo de turno, los distintos miembros del equipo interpretaron el procedimiento de escalada de forma diferente y las exigencias clínicas concurrentes afectaron a los tiempos de respuesta.
No es que haya necesariamente una secuencia de cinco preguntas que conduzca de forma clara a una causa raíz. Esta es una limitación importante de la técnica.
Los investigadores deben mantenerse abiertos a múltiples líneas de investigación, en lugar de optar por la primera cadena de respuestas plausible. El método de los «cinco porqués» puede ayudar a los equipos a analizar un incidente, pero no debe sustituir al criterio profesional ni a una metodología de investigación más exhaustiva cuando la complejidad o la gravedad de un suceso lo requieran.
Su sencillez resulta más valiosa cuando fomenta un análisis más profundo, y no cuando simplifica en exceso un acontecimiento complejo.
De los resultados de la investigación a la acción
Identificar los factores que contribuyen al problema no supone el final de una investigación. Si, por ejemplo, una investigación detecta una deficiencia en el almacenamiento de los medicamentos, la organización debe decidir qué medidas de control deben modificarse, quién es responsable de aplicarlas y cómo se determinará si dichos cambios han surtido efecto. Las distintas conclusiones pueden requerir respuestas diferentes.
Un procedimiento obsoleto puede requerir una revisión formal y una publicación controlada. Un riesgo para la seguridad del paciente recientemente identificado puede necesitar una evaluación y una supervisión continuas. Los cambios en la práctica clínica pueden requerir medidas específicas con responsables designados. En ese caso, puede resultar adecuado realizar una auditoría específica para verificar si se están aplicando los controles acordados.
Es aquí donde cobra importancia la relación entre la gestión de incidentes y la gestión de la calidad en general. El método de los «cinco porqués» ayuda a los equipos a comprender por qué puede haberse producido un incidente. El sistema de calidad en general proporciona los mecanismos para dar respuesta a lo que ha revelado la investigación.
Lee nuestro blog sobre cómo convertir los incidentes de seguridad en mejoras duraderas
Cómo MEG vincula las investigaciones de incidentes con la mejora
Dentro de la solución de solución de notificación de incidentes y gestión de riesgos, las organizaciones sanitarias pueden gestionar los incidentes notificados y la información relacionada con su investigación mediante un flujo de trabajo digital estructurado.
Pero la investigación en sí misma es solo una parte del proceso. Si los resultados ponen de manifiesto un riesgo organizativo nuevo o ya existente, dicho riesgo puede gestionarse y revisarse mediante la gestión de riesgos. Si una política o un procedimiento contribuyó al incidente, la documentación pertinente puede revisarse a través de MEG Docs, donde el control de versiones y los flujos de trabajo de aprobación ayudan a las organizaciones a gestionar los cambios posteriores.
Las medidas correctivas y de mejora también se pueden asignar a responsables específicos a través de la función de plan de acción de MEG, y las fechas previstas y el progreso se supervisan hasta su finalización.