Un registro de incidentes debería servir para algo más que para dejar constancia de lo que ya ha ocurrido.
Cuando los incidentes y los conatos de incidente se registran de forma sistemática, las organizaciones sanitarias crean una valiosa fuente de datos sobre la seguridad de los pacientes. Si se analiza en su conjunto, esta información puede revelar sucesos recurrentes, patrones emergentes y riesgos subyacentes que quizá no resulten evidentes a partir de los informes individuales.
Por lo tanto, el verdadero valor de un registro de incidentes radica en lo que se hace con los datos posteriormente.
Al vincular la notificación de incidentes con la investigación, el análisis de tendencias, la planificación de medidas y un registro de riesgos del hospital, las organizaciones sanitarias pueden pasar de reaccionar ante sucesos concretos a identificar y gestionar los riesgos antes de que se produzcan más daños.
La OMS reconoce que los sistemas de notificación de incidentes y de aprendizaje son componentes importantes de la seguridad del paciente, al tiempo que hace hincapié en que los datos notificados deben analizarse y utilizarse para el aprendizaje y la reducción sostenible de los riesgos.
¿Qué es un registro de incidentes en el sector sanitario?
Un registro de incidentes es un registro centralizado de los incidentes notificados, los conatos de accidente y otros sucesos relacionados con la seguridad que se producen en una organización sanitaria.
En lugar de que la información se encuentre dispersa en informes individuales, correos electrónicos u hojas de cálculo, un registro de incidentes ofrece a los equipos de seguridad del paciente y de gobernanza una visión estructurada de los sucesos que se producen en los distintos departamentos, centros y periodos de tiempo.
Dependiendo de la organización, esto podría incluir:
Incidentes relacionados con la seguridad del paciente
Errores en la medicación
Caídas de pacientes
Situaciones de casi accidente
Incidentes relacionados con la seguridad del personal
Incidencias relacionadas con los equipos
Incidentes relacionados con la gestión de la información
Incidentes operativos
El registro constituye la base de datos para la investigación y el aprendizaje organizativo. Sin embargo, el mero hecho de mantener el registro no mejora la seguridad de los pacientes.
Su valor radica en la capacidad de la organización para analizar la información que se recopila y actuar en función de lo que revelan los datos.
La importancia de registrar los incidentes en tiempo real
Un registro de incidencias en tiempo real garantiza:
Precisión de los datos: Cuando los incidentes se registran inmediatamente, los detalles son recientes y precisos, lo que minimiza el riesgo de errores o de que falte información.
Puntualidad: La rapidez de los informes permite respuestas más rápidas, reduciendo la probabilidad de escalada y mejorando los resultados de los pacientes.
Transparencia: Las actualizaciones en tiempo real fomentan una cultura de responsabilidad y transparencia en todos los equipos.
Por ejemplo, una enfermera que detecta un error de medicación y lo registra inmediatamente en el sistema permite a la dirección actuar con rapidez, mitigando el daño potencial al paciente e iniciando medidas correctoras.
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Registro de incidentes frente a registro de riesgos: ¿cuál es la diferencia?
El registro de incidentes y el registro de riesgos sirven de apoyo a aspectos distintos, aunque estrechamente relacionados, de la gestión de riesgos en el ámbito sanitario.
Un registro de incidentes ofrece un historial estructurado de los incidentes, los conatos de accidente y otros sucesos relacionados con la seguridad que ya se han producido. Ayuda a los equipos sanitarios a investigar cada suceso concreto, al tiempo que permite crear un conjunto de datos que puede analizarse para detectar tendencias recurrentes, factores contribuyentes y posibles motivos de preocupación.
Por su parte, un registro de riesgos hospitalarios recoge los riesgos clínicos, operativos y organizativos identificados que podrían afectar a los pacientes, al personal o a la organización en su conjunto. Permite a los equipos evaluar los riesgos, documentar los controles existentes, asignar responsabilidades, aplicar medidas de mitigación y supervisar si el nivel de riesgo varía con el tiempo.
La diferencia fundamental es que un registro de incidentes sirve principalmente para responder a la pregunta «¿Qué ha ocurrido?», mientras que un registro de riesgos ayuda a las organizaciones a plantearse «¿Qué podría ocurrir y cómo gestionamos ese riesgo?».
Sin embargo, ambos aspectos no deben tratarse de forma aislada. Un incidente aislado puede requerir una investigación y medidas correctivas sin que ello suponga un riesgo para la organización. Pero cuando el análisis del registro de incidentes revela sucesos repetidos, factores contribuyentes comunes o un patrón emergente, esto puede indicar la existencia de un riesgo más amplio que debe evaluarse e incluirse en el registro de riesgos correspondiente.
La relación también puede funcionar en sentido contrario. Un riesgo ya existente puede materializarse en forma de incidente a pesar de que existan controles, lo que aporta nuevos indicios sobre la eficacia de dichos controles.
Por lo tanto, la integración de la gestión de incidentes y de riesgos ayuda a las organizaciones sanitarias a ir más allá del mero registro de sucesos aislados y a comprender en qué casos los incidentes recurrentes pueden indicar riesgos sistémicos más amplios y en qué casos es necesario adoptar medidas adicionales.
Del registro de incidentes al registro de riesgos hospitalarios
Imaginemos que un hospital registra varias caídas de pacientes. Si se analizan de forma individual, cada incidente puede investigarse y abordarse. Sin embargo, al analizar el registro de incidentes en su conjunto, la organización podría descubrir que:
los incidentes se concentran en determinadas salas;
los incidentes se producen de forma desproporcionada durante determinados turnos;
el mismo factor ambiental se repite una y otra vez;
ya se han aplicado anteriormente medidas correctoras similares;
o los incidentes continúan a pesar de que ya existe un control.
En ese momento, la organización ya no se ocupa únicamente de incidentes aislados. El propio patrón puede indicar un riesgo para la organización. A continuación, el problema puede evaluarse según la metodología de gestión de riesgos de la organización, elevarse al registro de riesgos sanitarios correspondiente, asignarse a un responsable y someterse a un seguimiento a lo largo del tiempo.
Cómo la detección temprana de patrones contribuye a una gestión proactiva de los riesgos hospitalarios
Una plataforma de gestión de riesgos sanitarios puede ayudar a los equipos a identificar patrones que pueden pasar desapercibidos cuando los incidentes se revisan de forma individual. Al analizar los datos de los incidentes teniendo en cuenta factores como el tipo de incidente, la gravedad, la unidad, la ubicación y la hora, resulta más fácil identificar los sucesos recurrentes y los riesgos emergentes.
Por ejemplo, varios incidentes relacionados con la medicación pueden parecer, a primera vista, que no guardan relación entre sí. Sin embargo, si se analizan en conjunto, podrían poner de manifiesto un problema recurrente relacionado con el mismo medicamento, la misma fase del proceso, el mismo ámbito clínico o la misma franja horaria.
La detección temprana de patrones proporciona a los equipos de seguridad del paciente los datos necesarios para investigar estas tendencias, determinar si suponen un riesgo organizativo más amplio e introducir los controles o medidas de mejora adecuados.
Así es como un registro de incidentes puede ir más allá de ser un mero registro de acontecimientos pasados: puede contribuir a una gestión proactiva de los riesgos hospitalarios.
Lee nuestra nueva entrada del blog sobre la gestión de riesgos en los hospitalesConclusión:
Un registro de incidencias no es sólo un sistema; es la base de un entorno sanitario más seguro y eficiente. Al registrar los incidentes en tiempo real, las organizaciones sanitarias pueden garantizar la exactitud de los datos, agilizar los flujos de trabajo de gestión de riesgos y prevenir de forma proactiva los problemas recurrentes. Construir esta base es el primer paso hacia una mejor gestión de la asistencia sanitaria y mejores resultados para los pacientes.
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